Terapias de Reemplazo Renal (TRRC) Continuas.
Para indicar una técnica continua merecería seguir estos 15 pasos.
1. Decidir la Tecnica.
2. Elegir la membrana de Dialisis
3. Calcular el Balance del paciente
5. Calcular la Ultrafiltración
6. Calacular la Reposicion
7. Decidir flujo de sangre.
8. Clacular la fracion de filtración.
9. Decidir la reposición de Pre o Post Filtro.
10. Decidir flujo del baño.
11. Decidir la composición del baño
12. Decidir la composición de la reposición
13. Dedcirdi la anticoagulación
14. Alternativas de la Coagulación
15. Consideraciones farmacocineticas durante el Tratamiento
- Objetivos del Tratamiento
Hemodialisis convencional o continua o HDFVVC
-Depuración de mlecular medianas o mediadores de inflamación. (Convección)
-Hemofiltración o HDFVVC.
Otros factores
¿Está el paciente consciente? Técnica no continua.
¿Esta el paciente inestable? Técnica continua.
Factores logísticos Disponibilidad de enfermería.
Cálculo del pronóstico ¿Futilidad de la técnica?
Lo primero a considerar es para qué queremos iniciar la técnica.
- En función de los objetivos a conseguir elegiremos una técnica u otra. Así si el paciente lo que precisa es principalmente un control de la volemia pero mantiene una situación bioquímica adecuada, bastara con una técnica de ultrafiltración sin diálisis. Es mas barato, y se tolera mejor que las técnicas con diálisis. Estaría indicado en un paciente que aunque mantiene la diuresis y la depuración, los requerimientos de fluidos indispensables son mayores, o en pacientes con una indicación cardiológica. La diferencia entre scuff y hemofiltración es que esta ultima consigue una mayor extracción de liquido intersticial.
Si lo que pretendemos es eliminar moléculas pequeñas como las toxinas urémicas, considerando como tal también el potasio, el calcio, el fosforo la urea, la creatinina….etc, vamos a necesitar una técnica que aporte un elevado mecanismo difusivo. Por tanto una técnica con baño de diálisis. Si el paciente esta estable y consciente, y disponemos de medios y de enfermería, podría ser suficiente una hemodiálisis convencional. Mejores resultados cuando se realiza hemodiálisis diaria que con pautas de días alternos.
Si precisamos eliminar moléculas intermedias como los mediadores de inflamación en una situación de sepsis, o sustancias con media unión a proteínas como en algunas intoxicaciones precisaremos una técnica con gran componente convectivo.
Hay que considerar si vamos a utilizar ambos mecanismos que a partir de un determinado nivel de convección, va a disminuir la capacidad del mecanismo difusivo y por tanto la depuración de algunas sustancias.
Otros factores a considerar: Si el paciente está consciente no parece adecuado someterle a una inmovilización continuada. Si está inestable siempre será preferible una técnica continua que una intermitente. Si disponemos de personal o material para hacerlo.
Y procurar considerar siempre que es una técnica cara en una situación de recursos limitados. Tratar siempre de establecer un pronóstico vital para no iniciar técnicas inútiles. En este sentido emplazo una próxima sesión para hablar de índices pronósticos en el FRA.
2.- Elegir la membrana de Diálisis
- -Biocompatibilidad
- -Tipo de Membrana
- -Permeabilidad .
- -Coeficinete de Ultrafiltración
- -Coeficiente de cribado
- -CUT-OFF
- -Disponibilidad
- -A veces la unica consideración posoble.
- En nuestro caso la M100 de Hospal que es una AN 69 de 0,90 m2 con un CUF de 22 ml/h/mmHg.
El contacto de la sangre con la membrana de diálisis, que le es extraña, va a desencadenar varios mecanismos de activación del sistema inmunológico.
.-Activación del complemento con liberación de C3a, C5a C3b y C5b-C9 a los 15 minutos de iniciar la sesión.
.- Secuestro pulmonar de leucocitos y leucopenia-neutropenia transitoria a los 20 minutos de la diálisis
.-Formación de calicreina y de bradiquinina : Vasodilatadores potentes.
.-Activación de factor XII que promueve la coagulación. Por ese motivo se precisa anti coagulación.
.-Activación celular de leucocitos monocitos y células NK con liberación de citoquinas como IL1, IL 2 IL 6 y TNF.
Las membranas para técnicas continuas deben ser lo mas biocompatibles posible. Polisulfonas, AN 69, Poliamidas o polietersulfonas, que son las que menos inducen estos mecanismos inmunológicos.
Cada membrana según su composición, su superficie y su tamaño de poro presenta una diferente permeabilidad, definida por el coeficiente de ultrafiltración o CUF. Que es el volumen de liquido ultrafiltrado por unidad de tiempo y por mm de Hg de presión transmembrana aplicada y por metro de superficie.
Se clasifican en membranas de baja permeabilidad si el CUF es menor de 12 y de alta permeablidad si es superior a 20.
Para técnicas continuas deberemos utilizar membranas biocompatibles y de alta permeabilidad.
Las moléculas pequeñas pasaran bien incluso en membranas poco permeables, las moléculas medianas precisaran membranas mas permeables para pasar. La capacidad de eliminar una molécula viene determinado por el coeficiente de cribado de esa sustancia con esa membrana. La molécula mas pequeña y que difunde totalmente tendría un coeficiente de cribado de 1. A mayor peso molecular menor coeficiente de cribado.
Así se llega a un peso molecular en que ninguna molécula atraviesa la membrana. Eso seria el CUT OFF, e idealmente la albúmina debe quedar por encima de ese CUT OFF para que no se pierda en absoluto.
Por ultimo el factor real mas importante en la elección de la membrana no es la compatibilidad ni la permeabilidad sino la disponibilidad.
Aquí solo disponemos de una: La que viene con los kit de la prisma que es una membrana de AN69 de 0,9 metros cuadrados y con un CUF de 22.
Recordar antes de usarla por ejemplo que el AN69 puede provocar reacciones alergicas en pacientes que toman IECAs.
3.- CALCULAR EL BALANCE DEL PACIENTE
Usemos la técnica que usemos tenemos que tener claro cuanto líquido queremos extraer del paciente.
Habitualmente estos pacientes cuando vamos a poner una técnica suelen tener un balance positivo previo. A veces ese balance puede ser muy importante y no va a ser posible extraerlo todo rápidamente. Una regla bastante sensata es programar un 20% del balance acumulado para extraer en las primeras 24 horas. Aunque esto es muy variable.
En segundo lugar saber lo mas exáctamente posible qué aportes se le van a poner en esas 24 horas y qué perdidas obligadas tiene el paciente.
CON ESOS TRES DATOS Y UNA SIMPLE RESTA DETERMINAREMOS QUE PÉRDIDAS QUEREMOS QUE SE LE HAGA AL PACIENTE.
4.- DETERMINAR EL RITMO DE CONVECCION
Esto es importante por varios motivos:
En primer lugar por que vendrá determinado por la indicación como vimos antes. Si queremos depurar moleculas intermedias o eliminar mediadores de inflamación debemos establecer elevados ritmos de convección.
En segundo lugar por que debemos tener en cuenta que elevados ritmos de convección van a modificar la cantidad de depuración por difusión.
En tercer lugar por que muchos mediadores de inflamación no se eliminan ni por difusión ni por convección sino por adsorción a la membrana. La adsorción de sustancias a la membrana se satura al cabo de 24-36 horas aunque la convección y la difusión sigan funcionado. Conviene en pacientes sépticos y fallo multiorgánico cambiar el filtro en ese periodo de tiempo aunque la técnica este funcionando bien.
Por ultimo por que elevados ritmos de convección van a modificar de forma muy importante otro parámetro del que no hemos tratado hasta ahora que es la fracción de filtración, y que veremos al tratar de la reposición pre o postfiltro.
Hablamos de alto ritmo de convección para valores mayores de 35 ml/kg/hora, lo que para un paciente de 70 kg supone 2500 ml/hora. Como veis un ritmo bastante mayor del que pautamos habitualmente que suele ser de 1 o 1,5 litros hora.
5.- CALCULAR LA ULTRAFILTRACION
El quinto paso sería calcular la ultrafiltración.
Con los monitores nuevos gravimétricos esto no es demasiado importante ya que el propio monitor cuando programamos las perdidas y el ritmo de convección ella misma ajusta la ultrafiltración.
Sin embargo es importante tenerlo en cuenta, primero por que debemos ser mas listos que los intensivistas y saber que estamos haciendo realmente, y en segundo lugar por que vamos a necesitar conocer esto para saber la fracción de filtración y determinar así como efectuamos la reposición y como debemos hacer la anticoagulación.
Por ejemplo: supongamos que nuestro paciente le calculamos que queremos quitarle 3 litros de lo que tiene acumulado mas 4 litros que estimamos que se le van a pasar menos 2 litros de perdidas obligadas entre diuresis insensibles y drenajes.
Por tanto las perdidas programadas serán de 5 litros lo que supone 210 ml/hora.
Como deseamos un ritmo de convección de 1500 ml/hora. A través de la membrana del filtro se van a eliminar 1710 mililitros cada hora.
6.- CALCULAR LA REPOSICION
Del mismo modo que el paso anterior, con los monitores modernos no es muy importante ya que el ritmo de reposición coincide con la dosis de convección que establecemos.
Sin embargo con monitores antiguos, donde no existía control volumétrico ni gravimétrico de la ultrafiltración era muy importante.
Entonces lo que se hacía era, medir la ultrafiltración que se había producido en una hora y reponer la diferencia en la hora siguiente. La cantidad de ultrafiltración se controlaba por el medio artesanal de subir la bolsa del ultrafiltrado si había ultrafiltrado mucho o bajarla si la ultrafiltración había sido escasa.
Es decir en nuestro ejemplo programamos que se le quite al paciente a través del filtro 1710 ml hora y le reponemos 1500. Por tanto el balance neto que conseguimos es exáctamente las pérdidas que tenemos programadas.
7 y 10.- DECIDIR EL FLUJO DE SANGRE Y EL FLUJO DE BAÑO
El flujo de baño debe ser menor de 3 litros hora (Habitualmente 1-1,5 L/h)
Es 30 veces mas lento que en diálisis convencional.
El liquido de baño queda por tanto saturado de sustancias.
Habitualmente el flujo de sangre suele ser de 100-150 ml/min, ya que una desproporción entre sangre y baño, disminuye la eficacia.
8-Calcular la fracción de Filtracion
FRACCION DE FILTRACION: porcentaje de agua plasmática que extraemos en el filtro respecto a la que entra en el mismo.
Qp = Qb * [ (100 –Hto)/100] ml/min
Qp = 100 *[(100-40)/100] = 60 ml/min. = 3600 ml/hora
Ultrafiltrado ejemplo 1710 ml/hora.
FRACCION DE FILTRACION: 49%
LA FRACCION DE FILTRACION NO DEBE SUPERAR EL 25 %.
***FILTRO COAGULADO
Por fin llegamos al quit de la cuestión que justifica muchas de las consideraciones que hemos hecho y algunas que haremos mas tarde.
La fracción de filtración es el porcentaje de agua que quitamos en el filtro respecto de la que entra en el mismo.
Supongamos que vamos a usar una técnica con reposición posfiltro.
Supongamos que el flujo de sangre que entra en el filtro es de 100 ml/min. Pero de ese volumen solo un porcentaje es agua plasmática, otro porcentaje son células y otro proteinas.
El porcentaje de proteinas vamos a despreciarlo. El porcentaje de células corresponde de forma aproximada al hematocrito.
Por tanto el volumen de agua plasmática que pasa por el filtro es.
Supongamos un hematocrito del 40%. La cantidad de agua plasmática que entra en el filtro son 60 ml/hora o lo que es lo mismo 3600 ml/hora.
En nuestro ejemplo le estábamos sacando en el filtro 1710 ml/hora.
Por tanto el porcentaje de agua que estamos sacando respecto a la que entra es del 49%.
9.- REPOSICION PRE O POSTFILTRO
Como evitaremos que el filtro se coagule?.
Hagamos ahora las cuentas de la fracción de filtración, subiendo el flujo de sangre a 150 ml min y haciendo la reposición pre filtro.
Haciendo estas cuentas vemos como ha disminuido la fracción de filtración y como por lo tanto podremos mantener la técnica funcionando sin problemas.
9b.- LA REPOSICION PREFILTRO DISMINUYE LA EFICACIA
Ley de Fick: “La tasa de difusion de una sustancia es proporcional al gradiente de concentración por la superficie de membrana.
El problema de la reposición prefiltro es la disminución de la eficacia de diálisis.
Si suponemos que nuestro paciente tiene una urea en plasma de 200 mg/dl.
.- En el supuesto 1 tiene un gradiente entre el plasma y el baño de supongamos que de 100 mg/d.
.-Supongamos que el flujo de sangre es de 150 ml/min y que hacemos una reposición prefiltro de otros 150 ml/min de liquido de reposición.
.-La concentración de Urea, creatinina y potasio que pasa por el filtro será la mitad, y por lo tanto el gradiente de concentración entre el baño y la sangre se ver reducida a 50 mg/dl.
11.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS
- El baño de diálisis que elijamos debe permitirnos:
- Eliminar sustancias de desecho.
- Normalizar las alteraciones del medio interno.
- Mantener la normalidad de los parámetros no alterados
- N0 añadir nuevas agresiones.
LA DECISION VIENE A VECES DETERMINADA POR LA DISPONIBILIDAD
11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION
- ASPECTOS A CONSIDERAR:
1.-BUFFER:
Lactato:
Se transforme en el higado en bicarbonato.
Altera la determinacion de láctico
Aumenta las cifras de urea
No usar si afectacion hepática.
Bicarbonato:
Problemas de cristalizacion con el Calcio
Eleva el contenido de CO2
- Estos son algunos de los líquidos comercializados para técnicas de reposición.
- Podemos fijarnos que los haya con buffer de bicarbonato, de lactato o mixtos.
- Respecto a la disponibilidad tenemos El dialisan con buffer lactato: Usar preferiblemente como líquido de diálisis y el Hemosol que usa bicarbonato como buffer y es preferible usar para reposición.
- Podemos fijarnos tambien que nínguna de las soluciones comercializadas aportan fosfato y que la concentracion de potasio es muy baja o nula.
- Esto nos vendrá bien cuando el paciente presenta un FRA e hiperpotasemia, pero en el resto de los pacientes o cuando la tecnica lleva tiempo funcionando va a conducir indefectiblemente a situaciones de hipopotasemia e hipofosforemia.
11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION
ASPECTOS A CONSIDERAR:
2.-FOSFORO:
El hemofiltro funciona como una nefrona sin tubulos donde hay filtracion pero no rebasorcion y se pierde 4 veces mas fosforo que con un filtrado glomerular de 100 ml/min.
Poner 1/2 amp de fosfato monosodico 1M a una bolsa de 5 l produce una concentracion de 1 mmol/l (3,1 mg/dL). El doble si ponemos 1 amp, lo que nos permitira nomalizar la fosforemia
11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION
ASPECTOS A CONSIDERAR:
3.-POTASIO:
Los líquidos traen escasa o nula concentración de potasio, lo que puede ser necesario al inicio
En casi la mitad de los pacientes con técnicas continuas desarrollaran hipopotasemia.
Añadir 15 mEq de ClK a la bolsa e 5 litros eleva la concentración de potasio de 1,5 a 4,5 mEq/l
Así podemos corregir casi cualquier alteración en la Kalemia.
11-12.- DECIDIR BAÑO DE DIALISIS Y DE REPOSICION
ASPECTOS A CONSIDERAR:
4.-GLUCOSA:
La glucosa atraviesa la membrana por difusion y convección. Se pierden asi el 40% de los glucidos aportados por la NTP.
Usar liquidos con glucosa ó
Tener en consideracion esas pérdidas para suplementar la NTP.
5.-AMINOACIDOS:
Las pérdidas son del 15-20%
Suplementar por nutricion con 0,2 gr/kg/dia.
13.- DECIDIR ANTICOAGULACION
- La coagulación del filtro es responsable del 40-75% de las interrupciones del tratamiento.
- La anticoagulación aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas en un 5-25%.
- Anticoagulación ideal:
- Vida media corta.
- Limitado al circuito extracorpóreo
- Fácil monitorización
- Sin efectos secundarios sistémicos.
Disponer de antagonista si es preciso
Posibilidades de
anticoagulación
Pauta Sustancia Dosis Control y comentarios
Sin anticoagular NaCl al 0.9% 100-150 ml/h Visualizar filtro.
Insuficiente
Dextrano Rheomacrodex 25 ml/h Visualizar filtro. No demostrado eficacia
Citratos Citrato trisódico 4%
Calcio i.v 100-180 ml/h 4 mEq/h .Monitorizar calcio ionico <0,4 en circuito y 1,1 mmol/l en sangre
Prostaglandinas Epoprosterenol, PGE2 Taprostene 4-8 ng/Kg/min, 20 ng/Kg/min, 25-35 ng/Kg/min
Visualizar filtro. Eficaz. Precio elevado
Hipotension
Inhibidor de proteasas
Mesilato de nafamostat 0.1 mg/Kg/h Solo en Japon.
Posibilidades de anticoagulación
Pauta Sustancia Dosis Control y comentarios
HEPARINA NO
FRACCIONADA
Heparina sódica 5-10 UI /Kg Mucha experiencia.
TTPa 40-45. Barata.
Heparinizacion regional
Heparina + protamina 1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina
Reaccion adversa de la protamina.Anafilaxia
Heparina de bajo peso : Enoxaparina 20-40 mg/12 horas
Antifactor X Mas cara y menos experiencia
Hirudina recombinante 0.006-0,25 mg/Kg/h Semivida muy alargada y sin antídoto
Membranas con heparina absorvida
Durafló Poca experiencia en
TCRR
Anticoagulacion
1º Evaluar estado de coagulacion.
2º Correcto purgado de lineas 5000 UI por cada litro de purgado.
3º Bolo inicial 2000 UI en rama arterial
4º Perfusion prefiltro: 5-10 UI/Kg/hora:
5 ml de heparina al 1% + 15 cc suero.
A 2 ml/hora = 5 mg (500 UI/hora)
5º Control: Mantener PTT entre 35 y 45 seg.
No anticoagular
Trombopenia < 50000
PTT > 60 segundos
INR > 2
Sangrados expontaneos significativos.
CID
Utilizacion de proteina C activada en sepsis (XIGRIS ®
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