Programa Enfermedad Renal Crónica Diálisis y Trasplante Renal en Cuba
El registro Nacional de pacientes con Enfermedad Renal Crónica en Estadio Terminal (ERET) en Cuba y en el Mundo, muestra un incremento de pacientes por año. La enfermedad renal se asocia con causas primarias relacionadas con patologías exclusivamente renales o secundarias, es decir sistémicas, como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Estas dos últimas, causan el 65% del total de padecimientos renales entre los pacientes de más de 40 años de edad; suponen la primera causa primaria de diálisis y por lo general al inicio son asintomáticas.
Dada su alta prevalencia y falta de control, hay aumento en la
incidencia en la enfermedad renal crónica terminal y pre-terminal. Cerca del
30% de los pacientes en diálisis son diabéticos y el número aumenta cada año.
Además, el envejecimiento y el incremento de la asistencia médica han hecho que
la población tenga mayor prevalencia de procesos crónicos. El costo de las
terapias es elevado y supone gran morbilidad, pérdida de calidad de vida y
retirada temprana del mercado laboral.
Por estas razones, la enfermedad renal terminal es un problema
sanitario y social de primera magnitud. Para comenzar en estadios precoces el
tratamiento adecuado y evitar o disminuir la progresión, se han iniciado en el
país, en los cuatro últimos años, programas poblacionales de identificación de
patologías que potencialmente pudieran desarrollar padecimiento renal.
El desarrollo de la enfermedad renal es de difícil control.
Existen un millón de unidades celulares donde se generan los fenómenos de
filtración, como son las nefronas. Una lesión superior al 70% de las mismas
provoca enfermedad renal y en general desencadena un proceso de inflamaciones y
fibrosis. Las causas de inflamación pueden ser de todo tipo y, una vez que se
han producido los fenómenos de fibrosis, se debe intentar evitar su progresión.
Por ejemplo, desde hace poco tiempo se comercializa en Colombia el Eculizumab,
un anticuerpo que bloquea la hiperactivación de la coagulación de uso en
pacientes con una patología extraña como es el síndrome hemolítico urémico
atípico, que hasta hace tres años era incurable y mortal. Con su uso se logra
la absoluta curación en estos casos.
La hemodiálisis es la terapia que consigue la depuración de las
toxinas al lograr pasar la sangre por un filtro. Dura al menos cuatro horas y
se realiza por medio de una fístula (pequeña intervención que consigue un flujo
de sangre a través de una vena arterializada) o catéter, al menos tres veces
por semana, habitualmente en unidades especializadas hospitalarias o
ambulatorias.
Historia del Riñón Artificial
Históricamente, fue desarrollada por el médico holandés Willem Kolff en 1943, con el nombre de ‘riñón artificial’; quien durante la ocupación nazi en la Segunda Guerra Mundial, trató a 15 pacientes con enfermedad renal. En 1946, en Suecia, el Dr. Nils Alwall introdujo la tecnología de circulación extracorpórea con el riñón artificial, que usaba una membrana filtrante para remover toxinas y líquido en exceso. Entre 1946 y 1960, 500 pacientes recibieron diálisis con mejores resultados. En el 2007, dos individuos que recibían este tratamiento desde 1968 y 1971 continuaban vivos. A partir de los años sesenta, el Dr. Scribner mejoró el acceso vascular para conseguir flujos venosos adecuados a través de la realización de fístulas arterio-venosas. En años posteriores, se progresó con el catéter bilumen y la mejora de las membranas de los filtros y el control de ultrafiltrado. En la década del noventa se inició un estudio relacionado con la dosis de diálisis y la mejoría de la morbilidad, con la aparición de un tratamiento efectivo para la anemia, como la eritropoyetina y el uso de tampón bicarbonato en el baño de la máquina.
La
diálisis peritoneal, consiste en el intercambio de líquido en el abdomen a
través de un catéter permanente, cuatro a cinco veces al día de forma manual o
automatizada. Es la terapia continua mejor tolerada hemodinámicamente, puesto
que no moviliza sangre y no implica traslados del paciente. Es necesario que el
enfermo o el cuidador realicen la terapia con un entrenamiento previo. Su
principal problema se relaciona con la infección del peritoneo, por lo que
precisa de estrictas normas de asepsia y antisepsia. Permite un tratamiento de
forma continua con mejor depuración y total autonomía de la misma; es de gran
utilidad en personas con limitación al acceso a las unidades renales (ancianos,
zona rural, niños o personas activas).
Los pacientes sometidos a diálisis presentan deterioro de su
calidad de vida, elevada comorbilidad por las patologías que se suman a la
enfermedad renal y disminución en la esperanza de vida, con tasas de mortalidad
elevadas por los fenómenos de inflamación, desnutrición, trastornos del
metabolismo del calcio y ateromatosis avanzado asociado.
Según algunas series mundiales, su mortalidad es semejante a la del carcinoma
metastásico de mama y de colon o a la del cáncer de próstata (supervivencia
menor al 30% en cinco años). En el registro colombiano de mortalidad, se ha
conseguido mejorar estos índices, los cuales son del 8% anual, con parámetros
de calidad comparables a los estándares internacionales.
Aunque la diálisis ha servido para prolongar la vida de una gran
cantidad de pacientes, no es el método ideal ya que no provee las propiedades
metabólicas y endocrinas del riñón humano sano, como la secreción de la hormona
eritropoyetina que estimula a la médula ósea a producir glóbulos rojos; la
vitamina D para controlar la estructura ósea; y el sistema de renina, vigilante
de la presión arterial.
Adelantos y perspectivas
La diálisis en Cuba ha evolucionado para mejorar la eficacia,
consiguiendo una mejor tolerancia y eficiencia con mayor biocompatibilidad de
membranas, más flujo de diálisis, aumento de la frecuencia de las sesiones,
control de calidad del agua, y líquidos de diálisis peritoneal más fisiológicos
con menor producción de moléculas de inflamación.
Diferentes estudios demuestran que la diálisis frecuente y
prolongada contribuye a mejorar la calidad de vida y la morbimortalidad al
permitir un mejor manejo de la anemia y de la tensión arterial, reducción del
número de hospitalizaciones y de medicamentos (como antihipertensivos o
quelantes del fósforo), mejoría del apetito y del control del volumen.
Por lo anterior, el tratamiento ideal para los pacientes renales es el reemplazo del riñón por medio de un trasplante renal. El primer procedimiento exitoso de este tipo fue realizado en Boston, Estados Unidos, en 1954. La técnica mejoró en los siguientes años y los avances en el tratamiento inmunosupresor consiguieron disminuir el rechazo del injerto. Con todo ello se logró mejorar la sobrevida del paciente y del trasplante.Por otra parte, es habitual la combinación de fármacos para disminuir la respuesta inmune contra el tejido extraño como es el riñón trasplantado. El número de rechazos agudos ha disminuido, siendo menor del 10% en el primer año y con excelente pronóstico. Sin embargo, todavía resulta difícil prolongar la vida del trasplante por el aumento del rechazo crónico de difícil tratamiento.
El trasplante renal debe realizarse por
compatibilidad de grupo sanguíneo y con títulos bajos de anticuerpos para HLA
(antígenos de histocompatibilidad).
Los pacientes que
desarrollan niveles altos de anticuerpos HLA (superiores al 50%) se denominan
Hipersensibilizados, ello ocurre tras la exposición a HLA no propios como en el
embarazo, transfusiones sanguíneas o trasplantes previos. La consecuencia de
ello es que aumenta la posibilidad de tener una prueba cruzada positiva contra
el donante, lo cual contraindica el trasplante. Este hecho conlleva a una
estancia mayor en cuanto es más grande la tasa de anticuerpos HLA presentes en
el individuo enfermo. Lastimosamente, cada vez hay más personas con esta
problemática.
En Latinoamérica existe una gran perspectiva de crecimiento de trasplante de donante cadáver, según el director de la Organización Nacional de Trasplante de España, país con las tasas más elevadas de donación, cercanas a 45 donantes por millón de habitantes.
La escasez de donantes de riñón y la cada vez mayor demanda de estos impiden que esta alternativa se logre con facilidad. Desde el Instituto Nacional de Salud se trabaja para promover la donación y combatir el desconocimiento y los prejuicios de ésta tras la muerte encefálica. Se ha extendido el uso de riñones de donantes no ideales, considerados antes como marginales; con ello se amplía la posibilidad de donación. Los resultados de supervivencia del órgano, que hoy se definen bajo criterios expandidos, son menores a los del donante ideal pero beneficiosos si se comparan con la permanencia en diálisis para un receptor de edad avanzada. La aceptación de estos órganos depende de unos criterios mínimos de filtrado glomerular y valoración histológica.
Posiblemente, la falta de identificación rápida de este tipo de deceso o los inconvenientes del sistema no han permitido consolidar cifras mayores como las alcanzadas en los países de nuestro entorno.
El hecho de realizar nefrectomía a una persona sana no supone riesgo para su salud renal ni amenaza su vida. Se sabe que la esperanza de vida del donante es incluso mayor a la del resto de la población por el hecho de estar en buen estado de salud. La técnica de extracción del órgano es vía laparoscopia con mínima cicatriz y recuperación funcional total a las dos semanas. Además, el beneficio para el receptor es máximo puesto que el donante tiene buena compatibilidad inmunológica en el caso de ser familiar y los resultados a largo plazo demuestran mayor sobrevida del injerto y del paciente.
Trasplante Renal en Cuba
El trasplante renal permite que muchos pacientes puedan salir de las listas de espera porque la insuficiencia renal crónica es catalogada internacionalmente como una epidemia y considerada también una enfermedad catastrófica. Esto es por el aumento de la expectativa de vida ya que las 2 primeras causas que propician esta entidad también se incrementan, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. El trasplante renal no solo es mejor en el orden biológico, sino que también económicamente es más rentable, si comparamos por ejemplo que mantener en los Estados Unidos un paciente con diálisis peritoneal o hemodiálisis cuesta alrededor de 47 000 dólares al año mientras que el trasplante es solo 17 000 el primer año, luego se abarata más por recibir menos drogas.
Nuestro país tiene una red de servicios nefrológicos con 47 hospitales que atienden a los 1 500 enfermos que están en hemodiálisis o diálisis peritoneal y que el 60 % espera un trasplante.
Estos servicios están apoyados por una infraestructura que es la atención primaria de salud, el médico de la familia, donde se atienden muy bien los enfermos en las etapas predialíticas.
El donante vivo se utiliza en Cuba desde 1979, emparentado y compatible, solo es el 10 % de los trasplantes por año. De ellos, el 60 % se efectúa entre hermanos compatibles, el 25 % de padres a hijos y el resto, de hijos a padres.
Desde 1988, la selección para el trasplante renal se efectúa de forma automática en una red donde se encuentran los 1 500 pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, coordinado por el Instituto de Nefrología, donde se realiza esta selección una vez hechas las pruebas inmunológicas de cross match y estudios de HLA, que es la base de nuestra selección, lo que garantiza una mejor supervivencia a corto y a largo plazo, tal y como se sustentan muchos programas del primer mundo. Otro aspecto importante en nuestra selección es tener en cuenta el porcentaje de anticuerpos formados por microlinfotoxicidad, se clasifica al paciente en no respondedor, respondedor e hiperrespondedor, para este último se exigen mayor nivel de compatibilidades y-o terapia inmunosupresora más fuerte. Estos últimos pacientes no son muy trasplantados porque es difícil encontrar 4 o más compatibilidades entre donante y receptor en nuestro pool, relativamente pequeño, si tenemos en cuenta la población cubana. En la selección automática se tienen en cuenta otras variables como la compatibilidad entre donante y receptor por edad y masa corporal, así como prioridades vasculares, sociales y los niños.
Bibliografia
Tomado de:
-Guía de Buenas Prácticas de Nefrología
-La OPS/OMS y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología llaman a prevenir la enfermedad renal y a mejorar el acceso al tratamiento
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