HISTORIA DE LA DIALISIS PERITONEAL
Entre 1755 y 1763 tuvo lugar la guerra de los 7 años, en la que
Prusia se unió a Inglaterra para atacar a Austria y Francia, en la
invasión de Silesia. La publicación más antigua sobre diálisis
peritoneal es de esa época: el autor es Chistopher Warrick, un cirujano
inglés que, en un intento de tratar las ascitis, introdujo un catéter en
el abdomen de un paciente con esta condición y le administró agua de
Bristol y licor, con la idea de cerrar los linfáticos y curar la
ascitis, según la idea de moda en ese momento. Es la primera publicación
en que se describe la maniobra de introducción de catéter y
administración de soluciones al peritoneo (1).
Entre 1765 y 1775, una década después, ya establecida la
independencia americana, Wegner y Starling fueron los primeros en
elaborar métodos en animales para efectuar diálisis peritoneal, pero
siempre pensando en el cierre del sistema linfático (2, 3).
Entre 1914 y 1918, con los vientos de la primera guerra mundial,
apareció la primera publicación seria sobre el equilibrio de la
sustancias cristaloides y coloides en el peritoneo. Putnam, fisiólogo,
(1894-1975) descubrió que la teoría de Graham en membranas de celulosa
también se puede aplicar al peritoneo y publicó por primera vez la idea
de que el peritoneo se puede considerar como una membrana, a través de
la cual se producen equilibrios osmóticos (4).
Georg Ganter (1885-1940), en Alemania, fue el primero que planteó que
la capacidad de esta membrana peritoneal para mantener un equilibrio
osmótico se podría utilizar para extraer sustancias (5).
Entre 1939 y 1945 ocurrió la segunda guerra mundial, el congreso de
Nuremberg y la invasión de Normandía, entre muchos otros hitos
históricos. Poco después, en 1946, Frank, Seligman y Fine describieron
el primer caso de insuficiencia renal aguda (IRA) tratado con diálisis
peritoneal con flujo continuo. En ese momento toda la atención estaba
puesta en salvar a los enfermos con IRA, nadie pensaba en los enfermos
crónicos. Ellos desarrollaron las bases de la instalación,
administración y retiro de la solución, aunque pasó un tiempo hasta que
se demostró que era necesaria su permanencia dentro del peritoneo (6).
Entre 1951 y 1953 sobrevino la guerra de Corea. De esa época data el
gran aporte de Morton Maxwell (1924-2000), que junto a Kleeman fue el
autor de un gran tratado sobre trastornos hidroelectrolíticos e inventó
el “frasco colgante”, que en realidad es el “sistema cerrado”. Fue el
primero que efectuó la administración, permanencia y extracción de ese
líquido en un circuito cerrado (7).
En 1959, Doolan fabricó el primer catéter que se elaboró
específicamente para este procedimiento y por primera vez utilizó la
diálisis peritoneal para el tratamiento de un paciente con insuficiencia
renal crónica. Este trabajo fue rechazado, pero fue la base para el
desarrollo posterior del concepto de la diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DCPA), que fue introducido por Popovich y Moncrief entre
1976 y 1978 (8).
INTRODUCCIÓN:
Aunque la diálisis peritoneal (DP) intermitente se venía utilizando
en régimen hospitalario para el tratamiento de la insuficiencia renal
crónica (IRC) desde los años sesenta, no fue hasta el final de los años
setenta y en la década de los ochenta que se produjo el desarrollo de la
DP como modalidad de tratamiento domiciliario de la IRC. Este cambio
fue posible gracias a algunas mejoras técnicas entre las que destaca el
envasado de los líquidos de diálisis en bolsas de plástico y la
introducción del concepto de DP continua ambulatoria (DPCA), que
permitió el desarrollo de esquemas de diálisis compatibles con la
calidad de vida de los pacientes. Los primeros tiempos de la DP
domiciliaria fueron difíciles, ya que se trataba de una técnica todavía
muy imperfecta y, además, con un fuerte componente de selección
negativa, ya que se indicaba sobre todo a pacientes que habían agotado
sus opciones de acceso vascular, habitualmente poco motivado y con
tasas relativamente altas de comorbilidad. Como era de esperar, las
tasas de peritonitis eran muy elevadas, y la supervivencia con la
técnica, muy deficiente. A pesar de ello, la DP domiciliaria sobrevivió a
este período, mejoró sus resultados y empezó a reclutar a cada vez más
pacientes que la elegían como forma inicial de tratamiento de la IRC
(selección positiva), lo que a su vez contribuyó notablemente a la
mejora en sus resultados. A finales de los ochenta se produjo un nuevo
empuje, con la aparición de los sistemas en Y para DPCA (que
posibilitaron una notable reducción en las tasas de peritonitis) y el
desarrollo de cicladoras manejables, que permitían realizar DP nocturna
domiciliaria, con la consiguiente mejoría en la calidad de vida de
muchos pacientes. Los años noventa fueron los de asentamiento de la DP
como técnica de tratamiento de la IRC. Además, su menor coste eco-
nómico que las técnicas de hemodiálisis permitió un gran desarrollo en
países con limitaciones para el gasto sanitario1. El comienzo del nuevo
milenio contempla a la DP como una técnica plenamente asentada, pero con
dos importantes retos pendientes: conseguir una mayor penetración como
técnica inicial de diálisis y aproximar, en durabilidad de la técnica,
sus resultados a los de la hemodiálisis crónica.
DESCRIPCIÓN DE LA TECNICA DE DIALISIS PERITONEAL:
La diálisis peritoneal (DP) utiliza una membrana natural -el
peritoneo- como filtro. El fluido de diálisis se introduce en la cavidad
peritoneal a través de un pequeño tubo flexible que previamente se
implantó en el abdomen de forma permanente, en una intervención
quirúrgica menor. Parte de este tubo, o catéter, permanece fuera del
abdomen. De esta forma puede conectarse a las bolsas de solución de
diálisis. El catéter queda oculto bajo la ropa.
Mientras el líquido está en la cavidad peritoneal, se produce la
diálisis: el exceso de líquidos y los productos de desecho pasan desde
la sangre, a través de la membrana peritoneal, al fluido de diálisis.
La solución se cambia periódicamente y a este proceso se le llama
“intercambio”. Existen dos modalidades de diálisis peritoneal (Diálisis
Peritoneal Continua Ambulatoria y Diálisis Peritoneal Automatizada).
Al realizar la diálisis peritoneal, en cualquiera de sus modalidades,
es importante hacer los intercambios en un área limpia y libre de
corriente de aire, ya que existe un riesgo de infección. La peritonitis
es la complicación seria más común. Las infecciones del sitio de salida
del catéter o el “túnel” (trayectoria del peritoneo al sitio de salida)
son menos serias pero más frecuentes.
Tipos de diálisis peritoneal
Hay dos tipos de diálisis peritoneal.
La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA), después de
finalizado el intercambio el sistema de bolsas es desechado. La mayoría
de los pacientes en esta modalidad necesitan realizar 3 ó 4 intercambios
diarios. El drenaje del líquido requiere entre 10 y 20 minutos y la
infusión de la nueva solución entre 5 y 10 minutos. El aprendizaje
requiere entre una y dos semanas y no necesita agujas. El tratamiento se
realiza sin salir de casa, es flexible y puede ajustarse a distintas
necesidades y horarios. Se necesita espacio en casa para almacenar
necesario y es posible elegir el momento para realizar los intercambios.
La diálisis peritoneal automatizada (DPA)
La diálisis peritoneal automatizada (DPA) se realiza en casa, por
la noche, mientras se duerme. Una máquina controla el tiempo para
efectuar los intercambios necesarios, drena la solución utilizada e
introduce la nueva solución de diálisis en la cavidad peritoneal. Cuando
llega el momento de acostarse, sólo hay que encender la máquina y
conectar el catéter al equipo de líneas. La máquina efectuará los
intercambios durante 8 ó 9 horas, mientras se está durmiendo. Por la
mañana , el paciente sólo tendrá que desconectarse de la máquina. Las
máquinas de Diálisis Peritoneal Automatizada son seguras, se manejan
facilmente y pueden utilizarse en cualquier lugar donde haya
electricidad. Es una opción de tratamiento ideal para personas activas
laboralmente, para niños en edad escolar y para aquellas personas que
necesiten ayuda para dializarse.
Ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal:
- Ventajas
Puede hacerse en casa.
Relativamente fácil de aprender.
Fácil para viajar, los bolsos de solución son fáciles de llevar en vacaciones.
El balance de fluido es normalmente más fácil que en hemodiálisis.
Por ser continua o efectuarse al menos durante muchas más horas que
la Hemodiálisis, no requiere tantas limitaciones dietéticas como la
hemodiálisis, en la que hay que mantener restricciones hasta la
siguiente Sesión (dos o tres días después).
Teóricamente mejor para comenzar con diálisis, debido a que la
salida nativa de la orina se mantiene por más tiempo que en
hemodiálisis.
Es más barata que la Hemodiálisis, no sólo por su propio precio,
sino porque además no requiere desplazamientos al Hospital, la anemia se
controla mejor con menores dosis de Eritropoyetina, y el paciente puede
trabajar con menores limitaciones que estando sometido a Hemodiálisis.
Desventajas
Requiere un grado de motivación y de atención a la limpieza mientras se realizan los intercambios.
Hay complicaciones (ver abajo).
Efectos secundarios y complicaciones
La diálisis peritoneal requiere el acceso al peritoneo. Debido a que
este acceso rompe las barreras normales de la piel, y puesto que la
gente con fallo renal generalmente tiene un sistema inmune levemente
suprimido, las infecciones son relativamente comunes. El líquido de DP
contiene azucar, por lo que si no se cuida la limpieza de la técnica,
puede favorecer el crecimiento de gérmenes. La frecuencia de infeción de
líquido peritoneal en las Unidades de DP que cuentan con experiencia es
de una infección por paciente cada dos o tres años. Las infecciones
pueden ser localizadas, como en el sitio de salida del catéter o en la
zona del túnel bajo la piel, donde la infección está limitada a la piel o
al tejido fino suave alrededor del catéter; o pueden ser potencialmente
más severas, si la infección alcanza el peritoneo. En este caso es
llamada peritonitis PD, que puede requerir antibióticos y cuidado de
soporte (generalmente no requiere ingreso en el Hospital) o, si la
peritonitis es severa, retiro o sustitución del catéter y un cambio de
la modalidad de la terapia de reemplazo renal a hemodiálisis. Muy
excepcionalmente, la peritonitis severa puede ser una amenaza para la
vida. La diálisis peritoneal a largo plazo puede provocar cambios en la
membrana peritoneal, causando que no actúe más como membrana de diálisis
tan bien como antes. Esta pérdida de función puede manifestarse como
una pérdida de capacidad para la diálisis, o un intercambio de fluido
más pobre (también conocido como falla de ultrafiltración). La pérdida
de función de la membrana peritoneal puede aconsejar cambios de técnica
como paso de CAPD (manual) a técnicas automatizadas como CCPD (ver
arriba Tipos de DP), o incluso paso a Hemodiálisis.
Otras complicaciones que pueden ocurrir son escapes de fluidos en el
tejido suave circundante, a menudo el escroto en varones. Las hernias
son otro problema que puede ocurrir debido a la carga del líquido
abdominal. Éstos a menudo requieren reparación antes de que sea
recomendada la diálisis peritoneal.
Descripción paso a paso de la diálisis peritoneal (un intercambio CAPD)
Las fuentes y los materiales necesarios para un intercambio se
recolectan en un lugar limpio. Entre éstos, es notable la bolsa de
líquido (también llamada solución de diálisis), una solución que consta
de una cantidad conocida de glucosa disuelta en agua. La fuerza de esta
solución determina el gradiente osmótico, y por lo tanto la cantidad de
agua que será retirada de la circulación sanguínea. Las concentraciones
comunes de glucosa son 0,5%, 1,5%, 2,5% y 4,25%. La de 1,5% es
aproximadamente un líquido neutral; ni agrega ni quita líquido al cuerpo
y es usada para los pacientes interesados sobre todo en a la
eliminación de desechos más que en la regulación de fluidos.
Concentraciones más altas conducen a mayor retiro de agua. Una
concentración más alta de dextrosa mueve más líquido y más desechos en
la cavidad abdominal, aumentando tanto el intercambio temprano como la
eficacia del intercambio. Eventualmente, sin embargo, el cuerpo absorbe
la dextrosa de la solución. A medida que la concentración de dextrosa en
el cuerpo se hace más cercana a la de la solución, la diálisis llega a
ser menos efectiva, y el líquido es absorbido lentamente desde la
cavidad abdominal. Los electrolitos también están presentes en el
líquido para mantener los niveles apropiados del cuerpo. Los pacientes
se pesan, y miden la temperatura y la presión arterial diariamente para
determinar si el cuerpo está reteniendo líquido y así saber qué fuerza
de líquido usar. El líquido de diálisis típicamente viene premezclado en
un aparato de bolso y tubo desechable; no se necesita equipo adicional.
El aparato consiste en dos bolsos, uno vacío y uno con el líquido,
conectados vía un tubo flexible con un empalme en forma de Y. El bolso
se calienta a la temperatura del cuerpo, para evitar causar calambres.
Se utiliza calor seco. Los métodos comunes incluyen calentarlas a través
de un termostato que suministra el laboratorio y que tiene una
temperatura entre 35 y 40 grados continuamente o una almohadilla
eléctrica.
El paciente, quien realiza el procedimiento entero por sí mismo, se
pone una máscara quirúrgica desechable, se lava las manos con jabón
antibacteriano, e introduce una toalla limpia en el cinturón de sus
pantalones para proteger su ropa. El bolso del líquido de diálisis se
saca del empaquetado protector, y se cuelga de un soporte intravenoso o
de otro lugar elevado. Se desenrolla el tubo unido al bolso del líquido,
y el segundo bolso (vacío) se coloca en el suelo. El conector en forma
de Y se une a la extremidad del catéter; una tapa protectora se debe
quitar de ambos lados antes de hacer la conexión, y no se permite que
las dos porciones del conector toquen nada para evitar una posible
contaminación.
Una vez conectado con el sistema, el paciente afianza con una
abrazadera el tubo conectado al bolso lleno de líquido de diálisis y
después abre la válvula situada en la extremidad de su catéter; esto
permite que el líquido fluya hacia adentro o hacia afuera de la cavidad
peritoneal. Debido a que el bolso lleno de líquido tiene la abrazadera y
el bolso vacío no, el efluente, (usualmente líquido de diálisis), fluye
desde dentro del peritoneo y puede drenar por el catéter al bolso más
bajo de desperdicios. Vaciar el abdomen de líquido toma aproximadamente
quince minutos, y el paciente puede realizar tareas como leer, ver la
televisión y navegar por Internet.
Cuando el abdomen ha sido drenado, la bolsa inferior se cierra con
la abrazadera. También se cierra la válvula del catéter. Entonces se
quita la abrazadera del tubo superior, permitiendo que el líquido de
diálisis drene. La abrazadera del bolso de drenado se abre brevemente y
se drena un poco de líquido directamente del bolso superior al bolso de
abajo. Esto despeja la línea de aire y otras impurezas. Entonces la
línea de drenaje se afianza con la abrazadera y se abre la válvula en el
extremo del catéter. Esto permite que el líquido entre en el peritoneo.
Llenar el abdomen de líquido fresco toma cerca de quince minutos, y el
paciente goza de las mismas libertades que cuando estaba drenando.
Una vez que el contenido de la bolsa de líquido (una cantidad que
varía basado sobre todo en el tamaño de cuerpo, de entre 1.500 a 3.000
ml) se ha introducido en el abdomen, entonces el paciente se limpia sus
manos otra vez (típicamente con un limpiador antiséptico a base de
alcohol) y se pone la máscara quirúrgica. El conector en Y es separado
del extremo del catéter y una tapa protectora se coloca al final del
catéter.
El efluente es examinado después de completar un intercambio de
diálisis; un efluente nublado indica una probable infección peritoneal.
El efluente se drena en un baño, y los distintos materiales de diálisis
se tiran a la basura normal.
BIBLIOGRAFIA:
NEFROLOGÍA. Vol. XX. Suplemento 2. 2000. A.Rodríguez-Carmona
Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2008; 11 (1): 13/19
DYT 2005; 26 (4): 137-148
Clin J Am Soc Nephrol 2: 576-580, 2007.
Peritoneal Dialysis International, Vol. 22, pp. 22–26.2002
NDT Plus (2008) 1 [Suppl 4]: iv23–iv28
Dial Traspl. 2007; 28(4):158-64.
Actualizado:29/Octubre/2011.
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-Dr. Jose Luis Rodríguez López . Nefrólogo
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Hospital General Docente. “Dr.Ernesto Guevara de la Serna”. Las Tunas.
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