Peso Seco en Dialisis

        El termino de “Peso Seco” se refiere al peso alcanzado cuando ya no se cuenta con exceso o deficiencia de líquido en el cuerpo, conocerlo es de mucha utilidad en pacientes que se encuentran en hemodiálisis o en diálisis peritoneal.El cálculo del peso seco constituye muchas veces un arte y está basado en un sistema intuitivo de ensayo-error, ya que para determinar el estado de hidratación de estos pacientes en diálisis se utilizan parámetros clínicos como ganancia de peso interdiálisis, presencia de hipertensión arterial o episodios de hipotensión.

 Estrategias para el control de la hipotensión en hemodiálisis

La hipotensión intradiálisis es un problema frecuente que ocurre en un 10-30 % de las sesiones y se asocia a un aumento de la morbimortalidad. Registros recientes de Estados Unidos y Reino Unido indican una incidencia de hipotensión sintomática en diálisis de entre el 20-60 %1-3.Tiene tres componentes esenciales: una caída mayor de 20 mmHg de la tensión arterial sistólica (TAS) o de más de 10 mmHg de la tensión arterial media (TAM), la presencia de síntomas por isquemia de diferentes órganos e intervenciones por parte del personal de diálisis4 En su patogenia existiría un desequilibrio entre la hipovolemia y las respuestas hemodinámicas a esta. Estas últimas consistirían en aumentar la resistencia vascular periférica en los lechos esplácnico y de la piel, y en aumentar la frecuencia y contractilidad cardíaca. A su vez, la disminución del retorno venoso es el factor más importante que impide al cuerpo mantener el gasto cardíaco adecuado en caso de hipovolemia5.
Existe una población de pacientes en diálisis con mayor dificultad para compensar la ultrafiltración, conformada por aquellos que tienen una disfunción autonómica o de los barrorreceptores (diabéticos, ancianos o la misma uremia) o alteraciones en la funcionalidad cardíaca (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad isquémica)4,6.
El otro mecanismo implicado es inherente al movimiento de fluidos desde el espacio intersticial al vascular, que ocurre cuando ultrafiltramos a los pacientes. El grado de relleno vascular va a depender del tamaño del espacio intersticial: en los casos de excesivas ganancias de peso entre las sesiones, la tasa de ultrafiltración necesaria puede exceder la capacidad del relleno plasmático desde el espacio intersticial5. La hipoperfusión de los diferentes órganos lleva a la aparición de síntomas y complicaciones (tabla 1)1,5.
Elaboramos, basándonos en la literatura existente y en nuestra experiencia, una secuencia de actuaciones que se han de seguir en casos de hipotensiones sintomáticas (figura 1)1,5,7.
DETERMINACIÓN DEL PESO SECO
El primer paso para lograr un adecuado control de la volemia en estos pacientes es el cálculo del peso seco adecuado7.
El balance de agua se valora en función del peso corporal del paciente. Se supone que el peso ganado entre dos sesiones de hemodiálisis corresponde a un aumento del agua corporal y no varía en función de la masa muscular y/o adiposa. Estos últimos cambios suelen ser lentos y adquirir importancia al cabo de varios días. La pérdida de peso durante las sesiones se programa de acuerdo a la ganancia de agua y se realiza mediante convección8.
El ajuste de peso seco debe hacerse en cada sesión de diálisis o al menos semanalmente y tener en cuenta diferentes factores: ingesta y sed del paciente, hipotensiones e hipertensiones, entre otros8.Una adecuada estimación del peso seco en las personas en hemodiálisis resulta de gran importancia. En la gran mayoría de las unidades de diálisis su determinación es clínica, valorando la presencia de edemas, cefalea, hipertensión arterial e hipotensión arterial9.En un estudio se demostró que pequeñas reducciones del peso seco (1 kg) en pacientes hipertensos en hemodiálisis producían disminuciones de la TAS y la tensión arterial diastólica (TAD) de 6,6 y 3,3 mmHg, por lo que el ajuste del peso seco debe realizarse de forma cautelosa para evitar los efectos indeseables de la hipotensión10.Los edemas son habitualmente considerados como un signo de sobrecarga de volumen en pacientes dializados. Recientemente Agarwal et al. estudiaron a 150 pacientes de hemodiálisis de cuatro centros diferentes. La volemia se calculó por diferentes métodos (ecocardiografía, medición del diámetro de la vena cava inferior, monitores de volumen y marcadores bioquímicos). Encontraron que los edemas, a pesar de relacionarse con la edad, la masa ventricular izquierda y el índice de masa corporal, no lo hacían con marcadores del volumen intravascular11.También de forma reciente se demostró que la presencia de hipertensión sería un pobre predictor de sobrecarga de volumen. Wabel et al., en un estudio de 500 pacientes en hemodiálisis de ocho centros, midieron las tensiones arteriales previas a las sesiones y el estado de hidratación utilizando la bioimpedancia (BIA) multifrecuencia. Encontraron que el 13 % de los pacientes hipertensos no estaban hipervolémicos y que el 10 % estaban hipervolémicos pero sin hipertensión. Esto demuestra que la hipertensión arterial no siempre implica estar hipervolémico y que el paciente hipervolémico no necesariamente está hipertenso12.Por todo lo anteriormente explicado y aunque de manera habitual el cálculo del peso seco se hace en base a parámetros clínicos, existen mejores herramientas para determinar el estado de la volemia de estos pacientes. Entre ellos, cabe mencionar:
Determinación de la presión venosa central y de la presión de la arteria pulmonar: da una idea bastante aproximada de la volemia, pero desde el punto de vista práctico es de poca utilidad en los pacientes en diálisis, dado el tipo de técnica empleada, ya que no está disponible en todas las unidades y necesita formación e instrumentación adecuada8,9.
Marcadores bioquímicos: péptido natriurético atrial y el 3,5 guanosín monofosfato cíclico. Ambos son solo de cierta utilidad en situaciones de sobrecarga de volumen, y de poca en pacientes normohidratados o deplecionados. Son costosos y se determinan por radioinmunoensayo, por lo que lleva cierto tiempo saber su resultado8,9.Diámetro anteroposterior de la vena cava inferior medido por ecografía, a la altura del segmento hepático: es un procedimiento simple, rápido y no invasivo. Da una buena idea del volumen intravascular, pero presenta ciertas limitaciones: variaciones importantes que se producen las dos primeras horas posteriores a la diálisis y dificultad de interpretación en pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia tricúspide y obesos8,9.
BIA: muchos autores han revisado las aplicaciones de la BIA para el manejo de los fluidos; esta permite obtener información del agua corporal total y del volumen extracelular (VEC), y calcular de forma indirecta el volumen intracelular13,14.
El modelo BCM ha sido validado en múltiples estudios multicéntricos, comparándolo con los métodos patrón de oro en pacientes tanto sanos como en hemodiálisis, demostrándose que la BIA es tan precisa como los otros métodos estándar para calcular el estado de normohidratación de estos pacientes15.
Monitores de volemia: los cambios de la volemia se calcularían en base a cambios del hematocrito a lo largo de la sesión de diálisis5. Permitiría valorar los movimientos de fluidos que se producen durante las sesiones13,16. Se utilizaría como una herramienta para prevenir episodios de hipotensión, basándose en el concepto de que estos eventos ocurrirían con reducciones similares del volumen plasmático. Sin embargo, la mayoría de los estudios no han encontrado relación entre los cambios individuales de la volemia y los eventos de hipotensión17,18.
Métodos isotópicos (deuterio para el agua y el sodio 23): es el procedimiento más exacto para medir el VEC, pero muy complejo. Además, hay estudios que demuestran una alta correlación entre los hallazgos con esta técnica y los de la BIA, por lo que actualmente el uso simultáneo de BIA y valoración clínica es el más adecuado para valorar el peso seco8,9.
DISMINUCIÓN DE LA GANACIA DE PESO ENTRE SESIONES Y RESTRICCIÓN DE LA INGESTA DE SAL
Las intervenciones para reducir la ganancia de peso entre sesiones y así lograr disminuir las tasas de ultrafiltración son difíciles de conseguir, ya que dependen del comportamiento de los pacientes, que estaría influido por factores culturales y psicológicos1.
Un error frecuente es pensar que se pueden conseguir reducciones de la ganancia de peso interdiálisis solo restringiendo la ingesta de fluidos. El principal determinante del volumen del fluido extracelular es el sodio y la ingesta de este último y pequeños aumentos de su concentración aumentarían la sed y, en consecuencia, la ingesta hídrica, por lo que se debería insistir en la restricción del sodio en la dieta y no solo de los líquidos19,20.
Existen evidencias de que los centros que insisten en la reducción de la ingesta de sal en la dieta tienen pacientes con menor ganancia de peso entre sesiones, menores masas ventriculares, menos episodios de hipotensión y utilizan menos medicación antihipertensiva, a pesar de tener cifras tensionales parecidas21.
Además de la restricción del sodio en la dieta, el sodio del dializado debe ser isonátremico al del plasma para evitar la sobrecarga de sodio durante la diálisis22.
PROHIBICIÓN DE LA COMIDA
 A pesar de que los efectos hipotensores de la ingesta de comida en diálisis han sido documentados, los mecanismos hemodinámicos no están aclarados23.
La hipotensión asociada a la ingesta podría ser el resultado de la disminución de las resistencias vasculares periféricas y el aumento del flujo plasmático a la circulación esplácnica y hepática (con secuestro de sangre en el lecho esplénico), lo que llevaría a un reducción del relleno y gasto cardíaco. Por otro lado, la respuesta de los barroreceptores se perjudica tras ingerir glucosa24-26.Esto ocurriría principalmente en pacientes con disfunción autonómica y en los ancianos27-30.Sherman et al. demostraron en un estudio prospectivo controlado con 125 pacientes en hemodiálisis que la TAM descendía 14,4 mmHg/hora, 45 minutos después de dar una comida, que se administraba 1,5 y 2 horas tras iniciar la sesión de diálisis. Estos resultados fueron posteriormente confirmados por Zocatelli et al.24,25.Estudios posteriores no pudieron confirmar la asociación entre la ingesta en diálisis y la hipotensión, si bien estos fueron con un número reducido de pacientes o con distintos tipos de limitaciones31,32.Se necesitarían más estudios con mayor número de pacientes, prospectivos, para establecer la asociación entre la ingesta en diálisis y la hipotensión, las consecuencias a largo plazo de comer en las sesiones y finalmente para poder establecer recomendaciones al respecto32.

SUSPENSIÓN DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

 Aunque no existen estudios controlados al respecto, muchos nefrólogos suspenden la medicación antihipertensiva antes de la diálisis para prevenir los episodios de hipotensión1.

Hay que considerar que muchos fármacos antihipertensivos, incluidos los vasodilatadores y los nitritos, pueden disminuir las resistencias vasculares periféricas y empeorar el gasto cardíaco1.No todos ellos interfieren en igual grado con los mecánicos defensivos del organismo frente a la hipotensión. El uso de alfa metildopa se asocia al doble de incidencia de hipotensión que el de la clonidina o los betabloqueantes, a pesar de un control similar de la hipertensión33.Los betabloqueantes y los antagonistas cálcicos no dihidropiridínicos se asociarían a una reducción de eventos de hipotensión en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica5,34.Aunque parece lógico disminuir la dosis o incluso retirar la medicación antihipertensiva, existe poca evidencia de qué hacer al respecto.
DIÁLISIS FRÍA
Una de las maniobras más simples para reducir los episodios de hipotensión en hemodiálisis es bajar la temperatura del baño. Esto fue descrito por primera vez por Maggiore et al. en 1980 y es válido tanto para la hemodiálisis como para la ultrafiltración aislada y on-line35,36.La mejoría en la estabilidad cardiovascular durante la diálisis fría se basa en: mayor liberación de catecolaminas, aumento de las resistencias vasculares periféricas y del tono venoso, y aumento de la sensibilidad de los barroreceptores. Además, los niveles de óxido nítrico estarían aumentados en la diálisis estándar, pero no durante la hemodiálisis fría37-41.
Se beneficiarían de esta técnica los pacientes hemodinámicamente inestables y aquellos con comorbilidades. Fine et al. encontraron que el beneficio de la diálisis fría se limitaría al grupo de pacientes que presentan temperaturas corporales prediálisis < 36º (hipotérmicos), no encontrando beneficios en aquellos con temperaturas prediálisis42-44 > 36,5º.Nicholas M. Selby et al. realizan una revisión de la literatura donde evalúan el efecto de la diálisis fría en la tensión arterial intradiálisis, la aparición de signos de hipotermia y si interfería en la eficacia dialítica. Abarcaron 22 estudios con un total de 408 pacientes. Dieciséis estudios (235 pacientes) incluían reducciones empíricas de la temperatura y 6 utilizaron BTM (173 pacientes). La duración de los estudios fue en todos ellos relativamente corta (entre 2 y 24 sesiones). Ninguno analizó la mortalidad. Encontraron que los episodios de hipotensión intradiálisis juntando todos los estudios ocurrían 7,1 (intervalo de confianza al 95 %: 5,3-8,9) veces más con la diálisis estándar que con la fría (para el grupo de los de reducción empírica fue 9,5 veces menor con diálisis fría y para los de BTM 2 veces menor que los controles). La TAM posdiálisis era 11,3 mmHg mayor con diálisis fría. La frecuencia y la severidad de los efectos debidos a los cambios de temperatura no fueron bien recogidas. En ninguno de los estudios encontraron diferencias entre ambas ramas con respecto a la adecuación (KT/V o porcentaje de reducción de urea)45.
Heng-Jung et al., en un estudio retrospectivo de pacientes en una unidad de diálisis desde 1993 a 2007 (910 pacientes), estudiaron la mortalidad total, la cardíaca y la de causa no cardiológica en dos grupos de pacientes: uno con temperatura del baño menor de 35,5º y otro estándar con temperatura entre 35,5º y 37º. Encontraron que la diálisis fría estaba asociada a una menor mortalidad global y de causa cardíaca, pero no a la de causa no cardíaca ni infecciosa46.

Diferentes estudios reflejan los beneficios hemodinámicos de la diálisis con temperatura baja47-50.

Ya en 1997 las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) recomendaban reducir la temperatura del baño para prevenir la hipotensión intradiálisis51.